A Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) divulgou hoje (15) novas regras de atendimento prestado por
operadoras de planos de saúde nas solicitações de procedimentos e serviços de
cobertura assistencial. As medidas, definidas pela Resolução
Normativa 395, entram em vigor no dia 15 de maio. A multa em casos
de descumprimento da norma varia de R$ 30 mil a R$ 100 mil.
Uma das principais
mudanças é a implantação, por parte das operadoras, de unidade de atendimento
presencial, em horário comercial durante os dias úteis nas capitais ou regiões
de maior atuação dos planos. Ficam isentas as operadoras de pequeno porte, as
exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as de autogestão.
As empresas de grande porte
também terão que oferecer atendimento telefônico durante 24 horas, sete dias
por semana, enquanto as de médio e pequeno porte, as exclusivamente
odontológicas e as filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento
em horário comercial nos dias úteis.
Além disso, as operadoras, quando
demandadas, devem prestar imediatamente informações e orientações sobre o
procedimento ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura
prevista no rol da ANS ou no contrato.
Procedimentos e serviços - A resolução exige ainda que, sempre que
houver solicitação de procedimento ou serviço, independentemente do canal pelo
qual seja feita, deverá ser fornecido número de protocolo no início do
atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que
envolva cobertura assistencial. Nos casos em que não for possível fornecer
resposta imediata à solicitação, as operadoras terão prazo de até cinco dias
úteis para responder diretamente aos beneficiários. Se a resposta apresentada
negar a realização de procedimentos ou serviços, devem ser informados
detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique.Nas solicitações
de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação
eletiva, o prazo para resposta das operadoras é de até dez dias úteis. Já para
procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.
O consumidor também poderá pedir
o envio das informações por escrito em até 24 horas e requerer a reanálise da
solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa. “Se a empresa
dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não
observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de
cobertura assistencial”, informou a ANS.
Arquivamento - O texto prevê ainda que as
operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio
impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando
o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da
gravação e registro. O beneficiário poderá requerer que as informações
prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo
máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de
seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido.
“Em caso de descumprimento das
regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$
30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a
operadora também estará sujeita a multa – neste caso, os valores vão de R$ 80
mil a R$ 100 mil”, concluiu a ANS. (Ag. Brasil)
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