O projeto passou no início de
agosto por votação simbólica na Câmara dos Deputados. Senadores aprovaram o mesmo texto e o projeto
seguirá para sanção presidencial.
A nova lei derruba o
entendimento do pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que decidiu, em junho, que a lista de procedimentos
da ANS é "taxativa" — ou seja, que os planos só precisam cobrir o que
está na lista, que atualmente é composta por 3.368 itens.
Entenda
o que está em jogo e o que muda para os segurados se a nova lei for sancionada:
Qual a diferença entre rol taxativo e
exemplificativo?
A
cobertura exemplificativa significa que
os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS,
pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.
Já
a cobertura taxativa entende que o que não
está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.
O que está no rol da ANS?
A
lista de cobertura pode ser consultada aqui. Ela depende,
no entanto, do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e
odontológico, além das combinações entre esses tipos.
Como era antes da decisão do STJ?
A
lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário.
Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames,
cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à
Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo
que o plano deveria oferecer.
Os
planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que
tivessem sido prescritos pelo médico, tivessem justificativa e não fossem
experimentais.
Como é agora?
A
decisão do STJ – e que está valendo até que a nova lei possivelmente entre em
vigor – é de que o rol é taxativo. Com isso,
essa lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no
rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar.
A
decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse
entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça. Nesse caso,
muitos pacientes não conseguem começar ou dar continuidade a um tratamento com
a cobertura do plano de saúde.
Há
algumas exceções a esses limites, como terapias recomendadas expressamente pelo
Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações
"off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não
constam na bula daquela medicação).
Como pode ficar se a lei for aprovada?
Com
a nova decisão, as operadoras de planos podem ser obrigadas a
autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência.
Para
isso, no entanto, o tratamento ou medicação devem atender a um dos seguintes
critérios:
- ter
eficácia comprovada;
- ter
autorização da Anvisa;
- ter
recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia
no SUS); ou
- ter
recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde
que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus
cidadãos.
Entre
as entidades de renome citadas no projeto estão: Food and Drug Administration,
União Europeia da Saúde, Scottish Medicines Consortium (SMC); National
Institute for Health and Care Excellence (Nice); Canada’s Drug and Health
Technology Assessment (CADTH); Pharmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical
Services Advisory Committee (MSAC).
(Fonte: g1)
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